Vous souhaitez vous impliquer bénévolement dans le cadre du programme ViActive? Nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous afin de nous faire part de votre intérêt.

Merci de votre intérêt et de votre implication dans la communauté!

Identification du requérant

Prénom•

Nom•

Adresse complète•

Code postal•

Comment pouvons-nous vous joindre?

La méthode de contact privilégiée pour vous joindre•

Courriel

Téléphone

Courriel•

Téléphone•

Disponibilités

Quelles sont vos disponibilités en semaine pour offrir du bénévolat?•

AM : de 9 h à 12 h
PM : de 12 h à 17 h

Lundi AM

Lundi PM

Mardi AM

Mardi PM

Mercredi AM

Mercredi PM

Jeudi AM

Jeudi PM

Vendredi AM

Vendredi PM

Avez-vous des précisions à apporter quant à vos disponibilités?

Consentement et signature

Je consens à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels par la Ville de Rouyn-Noranda afin de traiter ma demande, conformément à sa Politique de confidentialité. •

Signature du requérant •

Date

Politique de confidentialité