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Incendie

Demande d'adhésion au registre des personnes vulnérables en cas de sinistres

Dans le but d’assurer la meilleure intervention possible pour les personnes vulnérables lorsque survient un incendie ou tout autre sinistre, la Ville de Rouyn-Noranda propose aux citoyens concernés de s’inscrire au programme de recensement des personnes vulnérables en cas de sinistre.

Type de demande

Choisir une option•

Identification de la personne

Adresse

Identification des limitations

Aide technique ou tout autre moyen pour pallier les limitations

Personne à contacter en cas de sinistre ou d'urgence (1)

Personne à contacter en cas de sinistre ou d'urgence (2)

*La Ville de Rouyn-Noranda se dégage de toute responsabilité si elle est dans l'impossibilité de vous joindre ou de joindre les personnes ci-haut mentionnées.

Désignation d'un(e) représentant(e) de la personne vulnérable

J'autorise la personne ci-après nommée à communiquer à la Ville de Rouyn-Noranda les informations contenues dans cette demande d'adhésion, dans le but de constituer une liste de personnes vulnérables nécessitant des mesures d'aide particulières en situation de mesures d'urgence. Cette autorisation pourra être révoquée en tout temps par le signataire.

Lorsque ce formulaire est rempli par le représentant de la personne vulnérable, le représentant par sa signature déclare détenir l'autorité nécessaire à l'inscription de la personne vulnérable au Registre des personnes vulnérables en cas de sinistre, le tout en vertu des pouvoirs qui lui sont consentis par les lois et règlements en vigueur au Québec, par procuration ou par jugement du Tribunal.

Autorisation d'accès et de partage d'informations

J'atteste avoir pris connaissance, en qualité de personne vulnérable, ou autre représentant, et consent aux éléments suivant:

  • L'inscription au registre nominatif n'est soumise à aucune obligation de ma part ni de mon entourage;
  • Les informations recueillies pourraient être transmises aux différents services de sécurité dans le cas où un plan d'alerte et d'urgence serait déclenché sur le territoire de la Ville de Rouyn-Noranda;
  • Ces renseignements ont pour seule vocation d'aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité;
  • Je renonce à tout droit ou action de réclamation contre la Ville de Rouyn-Noranda, ses employés, ses préposés ou tout autre service d'intervention d'urgence pour des dommages que je pourrais subir, découlant de la présente autorisation.

J'autorise la Ville de Rouyn-Noranda à transmettre les informations à:

Les renseignements contenus dans ce formulaire seront traités confidentiellement conformément aux dispositions de la Loi sur l'accès aux documents et organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1). À ce titre, la personne vulnérable ou son représentant peut en tout temps formuler une demande d'accès aux informations personnelles les concernant dans ce formulaire ou demander à la Ville de retirer ou modifier ces informations.

Pour plus d'informations:

Par courriel: securite.incendie@rouyn-noranda.ca

Direction de la sécurité incendie
111, 9e Rue
Rouyn-Noranda (Québec) J9X 1E8
819 797-7124